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陜西省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理工作的通知》

各市(區(qū))醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《中共陜西省委陜西省人民政府印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療 保障制度改革的若干措施的通知K 國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī) 療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》精神，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保 醫(yī)用耗材管理，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，更好保障參保 人員醫(yī)保權(quán)益，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理工作有關(guān)事項通知如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記來陜考察重要講話重要指示精神， 堅持以人民健康為中心，推進(jìn)實施醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理，不 斷提升管理能力和服務(wù)水平。統(tǒng)籌考慮廣大參保人醫(yī)用耗材保障需 求、基金支付能力和定點醫(yī)療機構(gòu)臨床治療需要等因素，穩(wěn)妥制定 全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，努力實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)用耗材結(jié)構(gòu)合理優(yōu) 化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。

二、工作原則

( 一)保障基本。堅持盡力而為，量力而行，在確?；鹂沙?nbsp;受的前提下，將維護健康所必須、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、可 公平獲得的，未被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，有效緩解參保人醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

(二)鼓勵創(chuàng)新。 結(jié)合臨床實際需求，兼顧國家和省級區(qū)域醫(yī) 學(xué)中心建設(shè)，優(yōu)先將省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥耗材企業(yè)的獨創(chuàng)、專利耗材納入醫(yī)保支付范圍。

(三)公正公開。 完善工作機制，規(guī)范工作程序，堅持科學(xué)規(guī) 范、公正公開的原則，主動將目錄制定過程向社會公開，通過專家 評審處理相關(guān)意見建議，體現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄管理工作的科學(xué)性和權(quán)威性。

(四)動態(tài)調(diào)整。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)臨床需求 等聯(lián)動調(diào)整納入醫(yī)保支付的醫(yī)用耗材。及時調(diào)出有安全隱患等負(fù)面意見的、不符合納入醫(yī)保支付范圍條件的診療醫(yī)用耗材。

三、準(zhǔn)入范圍

綜合考慮基本醫(yī)療保險功能定位、醫(yī)用耗材臨床需求、基金及 患者承受能力以及醫(yī)保醫(yī)用耗材管理水平，依托國家醫(yī)用耗材分類 與代碼庫，按照“通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)制定陜西省醫(yī)保 醫(yī)用耗材目錄，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)用耗材應(yīng)同時滿足下列條件：

(一)經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得上市資格；

(二)具有國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼；

(三)根據(jù)我省醫(yī)療服務(wù)價格文件規(guī)定可以單獨收費的體內(nèi)置放材料和一次性醫(yī)用材料；

(四)以疾病治療為目的(含治療性康復(fù)器具);臨床必需，安全有效，價格合理；優(yōu)先將集中帶量采購中選耗材、與我省經(jīng)濟水平相當(dāng)省市已納 入醫(yī)保支付耗材及本省醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)的耗材納入醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。

醫(yī)用耗材有以下情況之一的，原則上不納入我省醫(yī)保支付范圍：

(一)非治療性康復(fù)器具、自用的保健、按摩、檢查和治療耗 材。各種美容、健美以及非功能性整容、矯形相關(guān)醫(yī)用耗材。各種眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

(二)安全性、經(jīng)濟性風(fēng)險大于收益的，醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準(zhǔn)文件的。

(三)屬于醫(yī)療服務(wù)價格項目成本構(gòu)成，不可單獨收費的醫(yī)用耗材。

四、工作程序

(一)經(jīng)歷史數(shù)據(jù)梳理、比對等工作，原先已由各統(tǒng)籌地區(qū)納 入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)用耗材，且滿足納入基本醫(yī)療保險支  付范圍條件的醫(yī)用耗材，經(jīng)組織專家論證，采用國家醫(yī)保醫(yī)用耗材  分類與代碼中的“通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)管理，將相關(guān)醫(yī) 用耗材直接納入我省醫(yī)保支付范圍。有準(zhǔn)入范圍中不得納入情況的，直接調(diào)出我省醫(yī)保支付范圍。

(二)已在我省醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子  系統(tǒng)公開掛網(wǎng)采購，但未納入我省基本醫(yī)療保險支付范圍條件的醫(yī) 用耗材，且符合準(zhǔn)入范圍條件的，采用國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代 碼中的“通用名+材質(zhì)特征”(15位編碼)管理，由專家從臨床價值、 耗材價格、安全有效等維度開展評審，通過評審的，按規(guī)定納入我  省醫(yī)保支付范圍。對部分符合準(zhǔn)入范圍條件，但價格較高、臨床必需的醫(yī)用耗材，可探索通過談判方式納入醫(yī)保支付范圍。

(三)將經(jīng)專家評審納入我省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)用耗材通過局 門戶網(wǎng)站，微信公眾號等進(jìn)行公示，根據(jù)公示情況，按工作規(guī)范制定印發(fā)文件，公布執(zhí)行。

五、專家職責(zé)

(一)專家構(gòu)成。評審專家由作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強、熟悉并熱心醫(yī) 療保障事業(yè)、自愿參加評審的臨床、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)保管理領(lǐng)域， 具備副高級及以上職稱或科級以上職務(wù)人員組成。專家人數(shù)為不少于7人的奇數(shù)，其中，臨床專家按照國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類所屬治療領(lǐng)域抽取，人數(shù)不少于5人，三分之二以上專家“建議納入”的視為通過專家論證。

( 二 )  專家職責(zé)。按照醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理工作需求， 承擔(dān)數(shù)據(jù)清洗比對、基金運行風(fēng)險評估等工作，就評審指標(biāo)制定等 提出參考意見，供醫(yī)保管理部門決策使用。提出醫(yī)用耗材納入醫(yī)保 支付的評審意見，以及對醫(yī)用耗材凡例、限定支付范圍等提出意見 建議，確定擬談判準(zhǔn)入的耗材及參照耗材、與談判耗材企業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場談判。

六、使用管理

( 一 )結(jié)算管理。納入我省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)用耗材，我省醫(yī) 保信息系統(tǒng)在校驗完整27位國家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼 的基礎(chǔ)上，采用“通用名+材質(zhì)特征”管理的15位編碼與參保人員 和我省定點醫(yī)藥結(jié)構(gòu)直接結(jié)算，嚴(yán)格執(zhí)行15位編碼對應(yīng)醫(yī)用耗材的

醫(yī)保支付類別。

(二)支付標(biāo)準(zhǔn) 。分類確定我省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)，其中 集采產(chǎn)品以中選價作為支付基準(zhǔn)，談判準(zhǔn)入耗材以談判價格作為支 付標(biāo)準(zhǔn)，其他產(chǎn)品在綜合考慮掛網(wǎng)價格、采購使用數(shù)量等基礎(chǔ)上，采用量價加權(quán)的方式，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

( 三 )數(shù)據(jù)更新。聯(lián)動國家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼更 新結(jié)果，及時調(diào)整醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，前15位碼發(fā)生更新的，由省級醫(yī) 保行政部門確定支付政策，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門通過陜西省醫(yī)療保障信息平臺標(biāo)識醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄支付政策，實時做好啟用更新工作。

(四)動態(tài)調(diào)整。 醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄實行動態(tài)調(diào)整，對于我省定點醫(yī)療機構(gòu)新增使用的、符合我省醫(yī)保準(zhǔn)入條件，但暫未納入我 省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)用耗材，由定點醫(yī)療機構(gòu)向省級醫(yī)保行政部門申報，經(jīng)專家論證等程序后按規(guī)定納入我省醫(yī)保支付范圍。

七、監(jiān)督機制

( 一 )  主動接受監(jiān)督。主動邀請紀(jì)檢監(jiān)察機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)用耗材 目錄制定全過程進(jìn)行監(jiān)督，明確工作崗位和人員責(zé)任，加強信息保密和廉政教育，確保目錄制定工作公正、安全、有序、嚴(yán)肅。

( 二 )加強溝通協(xié)調(diào)。通過召開座談會、面對面溝通等方式建 立溝通機制，提高醫(yī)保醫(yī)用耗材工作的透明度。在目錄調(diào)整期間，設(shè)立專項電話和郵箱，接受各方面反饋的意見建議。

( 三 )強化專家管理。建立專家負(fù)責(zé)、利益回避、責(zé)任追究等 制度，所有評審工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出意見，切實維護醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作的嚴(yán)肅性、規(guī)范性、公平性。

 陜西省醫(yī)療保障局

2023年12月22日

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